Sosiaalinen soten sivuraiteella

Anneli Pohjola, Professori emerita, Lapin yliopisto

Sosiaalihuolto ja -palvelut ovat sote-uudistuksessa olleet sen kaikkina tuotantokausina tukevasti sivuraiteella. Valmistelut ovat kerta toisensa jälkeen sinetöityneet terveyskeskeiseksi ”te”-uudistamiseksi, jossa puhutaan lähinnä lääkäreistä, hoitoon pääsystä, lonkkaleikkauksista ja sairaaloista. Yksipuolinen terveyskeskeisyys on epäjohdonmukaista, sillä sosiaaliset tekijät vaikuttavat merkittävästi ihmisten terveyteen ja sairastavuuteen. Ihmisten elinolosuhteiden ja elämänmahdollisuuksien parantaminen vahvistaa terveyttä, ja samalla vähentää osaltaan lääkäreiden ja sairaalahoidon tarvetta sekä luonnollisesti niiden kustannuksia [1]. Sosiaalisen hyvinvoinnin tukeminen sekä köyhyyden, sosiaalisten ongelmien ja sosiaalisen eriarvoisuuden vähentäminen toimivat mitä parhaimpina terveyden edistäjinä [2].

Tuntuukin kummalliselta, että edes sote-järjestämislain [3] [4] tarkoitusta määrittelevässä pykälässä (1§) ei tunnisteta sosiaalisen merkitystä. Lakitekstin mukaan tavoitteena on väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja ylläpitäminen. Tavoitteesta puuttuu sosiaalinen näkökulma, mikä ohjaa heti alusta alkaen uudistusta terveyskeskeisenä vinoon. Ei tulla ajatelleeksi, että ilmiötä, jota ei mainita, ei ole tunnustetusti olemassa. Sosiaalinen ja terveydellinen eivät voi myöskään sote-palveluissa integroitua, koska sosiaalista ei terveyden kanssa tasavertaisena ilmiönä tunnisteta. [2]

Miksi on niin kovin vaikeaa puhua sisällöllisesti sosiaalisesta hyvinvoinnista, onhan kysymys sosiaali- ja terveyspalveluista? Onko sosiaalinen yhdyssanassa sosiaali- ja terveyspalvelut edelleen vain lisäkoriste? Sosiaalinen on alettu korvata käsitteellisesti aivan erisisältöisellä hyvinvoinnilla, johon aina huolellisesti erikseen mainittu terveyskin jo sisältyy. Hyvinvointi on sote-palveluille liian laaja ja rajaton käsite, kaikessa laajuudessaan se voi olla esimerkiksi niin onnellisuutta, puiden halaamista, hemmotteluhoitoja, matkustuselämyksiä, liikunnan iloa, virkistymistä kulttuurin ja taiteen parissa, henkilökohtaista kasvua kuin luonnonläheisyyttä ja puhtaan ympäristön kokemista sekä hyviä ihmissuhteita. Sote-palvelut eivät näitä tuota. Myös ”hyvinvointialueiden” sijasta olisi osuvampaa puhua sote-alueista – eli niiden palveluiden mukaan, joita on tarkoituskin tuottaa.

Asetelman vinoutta on vaikea ymmärtää, koska sosiaalihuolto on iso kokonaisuus sotessa. Se kattaa ihmisten palvelukokonaisuuden vauvasta vaariin erilaisten elämisen vaikeuksien tukemisessa. Kuka tahansa voi elämäntilanteiden käänteissä tarvita sosiaalihuollon apua. Harvoin tullaan ajatelleeksi, että sosiaalihuollon kokonaisuus työllistää enemmän työvoimaa kuin terveydenhuolto. Se on Tilastokeskuksen vuoden 2019 lopun tilastojen mukaan [5] teollisuuden jälkeen maamme toiseksi suurin työllistävä ala. Se kattaa 9,5% koko maan työllisestä työvoimasta, kun terveydenhuolto kolmanneksi suurimpana alana työllistää 7,3% työssä olevista. Kasvu on ollut ja sen ennakoidaan myös tulevaisuudessa olevan sosiaalihuollossa terveydenhuoltoa suurempaa. Kaikkiaan sote-palvelut työllistävät joka kuudennen työntekijän (16,8%) maan työllisestä työvoimasta. Sote on myös tästä näkökulmasta merkittävä.

Mikäli ollaan kiinnostuneita rahasta, kuten sotessa on korostunut, niin sosiaalihuolto on merkittävä myös julkisen rahoituksen kustannusten kannalta. Kunnallisista sote-nettokuluista sen osuus on 6,7 miljardia, eli lähes yhtä paljon kuin paljon keskustelua herättävän erikoissairaanhoidon menot (6,9 miljardia), ja puolet suuremmat kuin perusterveydenhuollon kustannukset (3,3 miljardia). [4] Perustellusti odottaisi, että tällaisen suuruusluokan toimintaa haluttaisiin tarkastella uudistuksessa huolella.

On kuitenkin hyvä muistaa, että sote-järjestämislaissa säädellään sote-palvelujen järjestämisen vastuita, eli tarkoitus ei tässä ole säätää ihmisten palvelujen rakentumisesta ja toteutumisesta käytännössä. Palvelukäytäntöjen toteuttamisen tavat tulevatkin jäämään tulevien ”hyvinvointialueiden” valistuneen ja viisaan päätöksenteon varaan. Todellisuudessa se voi tarkoittaa hyvinkin erilaisia ratkaisuja eri alueilla, kun tahtotilat ja ymmärrys sosiaalipalveluista vaihtelevat. Se lisää sosiaalipalveluiden ja niiden asiakkaiden riskiä joutua myös käytäntöjen tasolla sivurooliin, kun päättäjät painottavat perinteisesti terveyskysymyksiä. Kyseessä ovat usein ne paljon puhutut paljon palveluita tarvitsevat ihmiset, joiden palveluketjut nykyisellään toimivat heikoimmin ja joiden kustannukset palvelujärjestelmässä ovat suurimmat.

Sosiaalisen heikko asema näkyy jo siinä, miten kaikille alueille tänä vuonna hyväksytyissä sote-uudistuksen rahoitus- ja kehittämisohjelmissa sosiaalihuollon palveluiden kehittäminen on huomioitu hyvin kirjavasti, eri maakunnissa eri tavoin, joissain ei lähes ollenkaan. [6] Jos sosiaalihuollon painopisteitä on kehittämissuunnitelmissa mukana, ne näyttävät pirstaloituvan palvelualoittain pisteittäiseksi lasten ja perheiden, vammaisten, ikääntyneiden tai muiden asiakasryhmäkohtaisten palvelujen erillisvalmisteluksi. Vaikuttaisi siltä, että on vaikea löytää tahoa, joka olisi kiinnostunut sosiaalipalveluiden, sosiaalihuollon ja samalla sosiaalityön kokonaisuuden jäsentymisestä tulevissa sote-rakenteissa.

Kuitenkin rakenteellisesti sote-uudistus on paljon suurempi muutos kunnista alueille siirtyvien sosiaalipalvelujen kohdalla kuin osaksi jo nyt alueellisesti järjestetyissä terveyspalveluissa. Siksi hallitusohjelmaan kirjatun sosiaalihuollon kehittämisohjelman vahva sisällöllinen onnistuminen on avainasemassa alan kehittymisen kannalta. Tarvitaan sosiaalihuollon perus- ja erikoispalvelujen jäsentämistä kokonaisuutena siten, että edes sen sisällä palveluita voitaisiin sovittaa yhteen. Oletettavasti alueiden viisaaseen päätöksentekoon nojautuminen ei riitä, vaan ohella tarvitaan vahvaa ministeriön ohjausta tasapainoisen kehityksen mahdollistumiseksi. Muussa tapauksessa sosiaalipalvelujen kehittyminen on jäämässä vapaaseen kelluntaan.

Sosiaalipalveluiden toimivuudella on suuri merkitys, kun haetaan ratkaisuja paljon palveluita tarvitsevien – ja siten myös paljon kustannuksia tuottavien asiakkaiden tilanteisiin. Vaikeissa elämäntilanteissa elävien ihmisten tukemiseen tarvitaan usein monia sosiaalipalveluja. Sosiaalisten olosuhteiden parantaminen on tehokkainta ennalta ehkäisyä sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeiden ja kustannusten vähentämisessä. [7]

Kaikesta huolimatta uudistuksen keskeiset lähtökohdat ovat kannatettavia. Lopultakin eri vaiheiden jälkeen keskitytään itse asiaan eli sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen, eikä kuntareformin aikaansaamiseen, monitoimijaisten maakuntien perustamiseen tai markkinamekanismin ohjaamiin palveluihin [8]. Tarpeellisia lähtökohtia ovat myös julkinen vastuu palveluista, peruspalveluiden vahvistaminen sekä ehkäisevän ja edistävän työn korostaminen. Sosiaalityön rooli tulevassa kokonaisuudessa tulee olemaan merkittävä, mutta sen toteutuminen vaatii hartiavoimin töitä meiltä kaikilta! Tarvitsemme tutkimustietoon perustuvan sosiaalityön sisältäen Käypä sosiaalityö -työmenetelmien käytännöt, vahvat yhteistyöalueilla toimivat kehittämisrakenteet ja niiden yhteistyön yliopistojen opetuksen ja tutkimuksen kanssa sekä aktiiviset muutoksen tekijät.

---

Lähteet:

1 Lehtonen, Lasse & Hiilamo, Heikki, Erhola, Marina, Arajärvi, Pentti, Huttunen, Jussi, Kananoja, Aulikki, Kekomäki, Martti, Pohjola, Anneli, Tainio, Hanna, Lillrank, Paul, Saxell, Tanja, Silander, Katariina, Vartiainen, Pirkko. Valinnanvapaus sote-uudistuksessa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 55 (1), 2018, 78–87. https://doi.org/10.23990/sa.69227. Luettu 30.11.2020.

2 Pohjola, Anneli. Muuttuva sosiaalisen käsite ja uusi yhteiskunnallinen järjestys. Teoksessa Suoninen-Erhiö, Lea & Pohjola, Anneli & Satka, Mirja & Simola, Jenni. Sosiaalialan uudistumistarpeet. Helsinki: Huoltajasäätiö. 2020. 

3 HE 15/2017 vp. Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamisesta ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi. 2017. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/HallituksenEsitys/Sivut/HE_15+2017.aspx Luettu 30.11.2020.

4 Hallituksen esitys eduskunnalle sote-maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi. 2020. Luonnos lausunnoille 15.6.2020. https://api.hankeikkuna.fi/asiakirjat/165db659-8cf1-49b4-b33d-c2cd7a4390bf/38b5aa55-7f81-4639-b836-cdbd1858c45/MUISTIO_20200615062911.pdf Luettu 30.11.2020.

5 SVT Suomen virallinen tilasto. Työvoimatutkimus. Työlliset ja palkansaajat sekä työllisten ja palkansaajien tehdyt työtunnit toimialan mukaan (TOL 2008) 15-74 -vuotiaat, neljännesvuositiedot, 2005Q1-2020Q1. Helsinki: Tilastokeskus. 2020.

http://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/StatFin/StatFin__tym__tyti__nj/statfin_tyti_pxt_11pi.px Luettu 15.10.2020.

6 5 havaintoa Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -ohjelman hankehakemuksista. Muistio hankehakemusten sisällöistä 27.5.2020.Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskusohjelma. THL. 2020. https://soteuudistus.fi/documents/16650278/25747766/Avustusesityksen+liite+5+THLn+arviointiryhm%C3%A4n+muistio+hankehakemusten+sis%C3%A4ll%C3%B6ist%C3%A4.pdf/d1937d3b-d58c-6d0c-1323-f68398531aa1/Avustusesityksen+liite+5+THLn+arviointiryhm%C3%A4n+muistio+hankehakemusten+sis%C3%A4ll%C3%B6ist%C3%A4.pdf?t=1593423742536 Luettu 20.1.2021.

7 Marmot, Michael & Allen, Jessica, Bell, Ruth, Blumer, Ellen, Goldblatt, Peter. WHO European review of social determinants of health and health divide. Lancet 380, 2012, 1011ꟷ1029. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61228-8 Luettu 20.1.2021.

8 Kröger, Teppo. Sosiaali- ja terveyspalvelujen reformaatio. Janus 25 (2), 2017, 160ꟷ165.